Karta wyjazdu uczniów na
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
podaj cel wyjazdu
Założenia wyjazdu (czemu on ma służyć) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres miejsca wyjazdu ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Termin wyjazdu ……………………………………………………………..
Ilość osób…………………..
Klasa …………………………
Wiek uczestników wyjazdu…………………..
Opiekun /kierownik (imię i nazwisko) …………………………………………………
Liczba opiekunów (powyżej 10 uczestników wyjazdu)…………………………
Środek lokomocji ………………………………………………………………………………..
Oświadczenie
Zobowiązuję się do przestrzegania przepisów dotyczących zasad bezpieczeństwa na wycieczkach i imprezach dla dzieci i młodzieży.
- Opiekunowie Kierownik /opiekun
1.…………………………………………………. …………………………………….
2…………………………………………………
3…………………………………………………
4………………………………………………….
Harmonogram wyjazdu ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Numer Polisy ……………………………………………………………………………………
Zatwierdzam
